病院窓口でのお申し込み

診察券と記載依頼書類の原本をご持参のうえ、1階総合受付にお越しください。

患者さん本人以外の方がお申込になる場合

• 同意書
• 申込者の身分証明書（免許証・パスポート・マイナ保険証）のコピー

をご提出ください。（死亡診断書を除く）

郵送でのお申し込み

以下の送付先へ申込書・郵便申込用チェックリスト・身分証明書のコピーをご郵送ください。

患者さん本人以外の方がお申込になる場合

• 同意書
• 申込者の身分証明書（免許証・パスポート・健康保険証・マイナンバーカード）のコピー

をご提出ください。（死亡診断書を除く）

書式はこちらからダウンロードしてご利用ください。

送付先

〒121-0064 東京都足立区保木間3丁目3-2
苑田第一病院「診断書類等受付窓口」

ご利用手順

1. 下記フォームに必要事項を入力してください。
2. 申込書・チェックリスト・身分証明書のコピー（同意書）を当院に郵送してください。
3. 書類が完成次第、メールにてご連絡します。
4. 郵送希望の方は、指定の口座にお振込みください。振込確認後、郵送いたします。

窓口にてお受取の方は、窓口で現金にてお支払いいただき、お受取ください。

お申込受付フォーム

当院からのメールは
sonoda1bunsho@sonodakai.or.jp
よりご連絡いたします。
送信ボタンをクリック後、自動応答メールが来ることをご確認ください。
窓口にてお受取りの方は、窓口で現金にてお支払いください。

オンラインでの申込

申込書・申込用チェックリストをダウンロードしていただき、ご記入後ファイルとして添付してください。

患者さん本人以外の方がお申込になる場合

• 同意書
• 申込者の身分証明書（免許証・パスポート・健康保険証・マイナンバーカード）のコピー

をご提出ください。（死亡診断書を除く）

送付先

〒121-0064 東京都足立区保木間3丁目3-2
苑田第一病院「診断書類等受付窓口」

ご利用手順

1. 下記フォームに必要事項を入力します。
2. 申込書・チェックリスト・身分証明書のコピー（同意書）等を添付します。
3. 書類が完成次第、メールにてご連絡します。
4. 郵送希望の方は、指定の口座にお振込みください。振込確認後、郵送いたします。

窓口にてお受取りの方は、窓口で現金にてお支払いいただき、お受取りください。

オンライン申込受付フォーム

当院からのメールは
sonoda1bunsho@sonodakai.or.jp
よりご連絡いたします。
送信ボタンをクリック後、自動応答メールが来ることをご確認ください。
窓口にてお受取りの方は、窓口で現金にてお支払いください。

お受取

お申込み時に、病院窓口もしくは郵送での受取をお選びいただけます。

窓口での受取

1階総合受付にてお受け取りください。

郵送での受取

ご指定のご住所へ郵送いたします。

診断書料金一覧（税込）