各種証明書・診断書

苑田第一病院

お申し込み方法

苑田第二病院では、病院窓口でのお申し込みのみお取り扱いしております

お受け取り方法

料金について

苑田第一病院 お申し込み

病院窓口でのお申し込み

診察券と記載依頼書類の原本をご持参のうえ、1階総合受付にお越しください。

※患者さん本人以外の方がお申込になる場合は、同意書及び申込者の身分証明書(免許証・パスポート・健康保険証・マイナンバーカード)のコピーをご提出ください。(死亡診断書を除く)

同意書

診断書等受付窓口 苑田第一病院 1階総合受付営業時間
月~土 9:00~17:00

郵送でのお申し込み

※苑田第一病院への依頼のみご利用可能です。

以下の送付先へ申込書・郵便申込用チェックリスト・身分証明書のコピーをご郵送ください。

※患者さん本人以外の方がお申込になる場合は、同意書及び申込者の身分証明書(免許証・パスポート・健康保険証・マイナンバーカード)のコピーをご提出ください。(死亡診断書を除く)

書式はこちらからダウンロードしてご利用ください。

申込書

申込用チェックリスト

同意書

送付先

〒121-0813
東京都足立区竹の塚4-1-12
苑田第一病院「診断書類等受付窓口」

ご利用手順

  1. 下記フォームより受付をお願いいたします。
  2. HPから書式を印刷し、申込書・郵送申込用チェックリスト・身分証明書のコピー・(同意書)を当院に郵送してください。
  3. 書類が完成次第、フォームに登録されたメールアドレスに通知いたします。
  4. 郵送希望の方は、指定の口座にお振込みください。振込確認後、郵送いたします。

窓口にてお受取の方は、窓口で現金にてお支払いいただき、お受取ください。

お申込受付フォーム

必須

「苑田第二病院」への申し込みは受付られません。

必須
必須
必須
必須

当院からのメールは sonoda1bunsho@sonodakai.or.jp よりご連絡いたします。
送信ボタンをクリック後、自動応答メールが来ることをご確認ください。

窓口にてお受取の方は、窓口で現金にてお支払いいただき、お受取ください。

オンラインでの申込

※苑田第一病院への依頼のみご利用可能です。

申込書・申込用チェックリストをダウンロードしていただき、ご記入後ファイルとして添付してください。

※患者さん本人以外の方がお申込になる場合は、同意書及び身分証明書(免許証・パスポート・健康保険証・マイナンバーカード)のコピーをご提出ください。(死亡診断書を除く)

書式はこちらからダウンロードしてご利用ください。

申込書

申込用チェックリスト

同意書

ご利用手順

  1. 下記受付フォームを記入し申込書・申込用チェックリスト・身分証明書のコピー・(同意書)を添付し送信ボタンを押してください。
    (窓口でお受取の際は、申込書のコピーが必要となります)
  2. 書類が完成次第、メールにて通知いたします。
  3. 郵送希望の方は、指定の口座にお振込みください。振込確認後、郵送いたします。
    窓口にてお受取の方は、窓口で現金にてお支払いいただき、お受取ください。

当院からのメールは sonoda1bunsho@sonodakai.or.jp よりご連絡いたします。
送信ボタンをクリック後、自動応答メールが来ることをご確認ください。

オンライン申込受付フォーム

必須

「苑田第二病院」への申し込みは受付られません。

必須
必須
必須
必須

3MB以内、jpg,jpeg,png,gif,pdf形式が送信可能です

申込書・申込チェックリスト・身分証明書・(同意書)・記載希望の書式(写真不可)を必ず添付してください。

お受取

お申込時に病院窓口もしくは郵送での受取をお選びいただけます。

窓口での受取

書類完成のメールを確認後、苑田第一病院の1階総合受付へお越しください。

郵送(レターパックプラス)での受取

郵送料は申込者負担となります。(レターパックプラスは当院で用意します。)
診断書料金と郵送料は先払いになります。メールで通知いたしますので、お支払いください。
書類が完成次第、レターパックプラスで送付いたします。

診断書料金一覧(税込)

当院診断書 ¥5,500
入院証明書(生命保険) ¥5,500
自賠診断書 ¥5,500
自賠明細書(月1枚・入外別請求) ¥2,200
後遺症診断書(症状固定後のみ記載可) ¥5,500
障害診断書(測定があるもの) ¥8,800
身体障害者診断書(測定料込み) ¥8,800
身体障害者診断書(生保) ¥8,800
死亡診断書(1通目) ¥5,500
死亡診断書(2通目) 1通目のコピー ¥5,500
死亡診断書(生命保険書式) ¥5,500
治癒証明書 ¥550
受診状況等証明書 ¥5,500
雇用保険受給資格に係る病状証明書 ¥550
成年後見人制度診断書(2枚) ¥5,500
ストマ用装具使用証明書 ¥550
看護(介護)に関する証明書 ¥550
金額証明書 ¥550
入院・通院証明書 ¥550
特定疾患医療費給付申請書 ¥5,500
臨床調査個人票 ¥5,500
国民・厚生年金診断書 ¥8,800
健康診断書 ¥5,500
おむつ証明書 ¥550
当院診断書(英文) ¥5,500
傷病手当見舞金 ¥5,500
神経学的所見の推移について ¥5,500
傷病手当金(保険点数) 100点
頚椎捻挫・腰椎捻挫の症状の推移について ¥5,500
診療情報提供書(Ⅰ)(保険点数) 250点又は450点
診療情報提供書(Ⅱ)(保険点数) 500点
訪問看護指示書(保険点数) 300点
事故及び診断書の内容照会文章料 ¥5,500
面談料(1時間) ¥6,050
以降30分ごとに¥5,500
画像CD-Rコピー(1枚につき) ¥550

苑田第二病院

苑田第二病院では、病院窓口でのお申し込みのみお取り扱いしております

ページ上部へ