苑田第二病院では、病院窓口でのお申し込みのみお取り扱いしております
診察券と記載依頼書類の原本をご持参のうえ、1階総合受付にお越しください。
※患者さん本人以外の方がお申込になる場合は、同意書及び申込者の身分証明書（免許証・パスポート・健康保険証・マイナンバーカード）のコピーをご提出ください。（死亡診断書を除く）
| 診断書等受付窓口 | 苑田第一病院 1階総合受付営業時間 月～土 9:00～17:00 |
|---|
※苑田第一病院への依頼のみご利用可能です。
以下の送付先へ申込書・郵便申込用チェックリスト・身分証明書のコピーをご郵送ください。
※患者さん本人以外の方がお申込になる場合は、同意書及び申込者の身分証明書（免許証・パスポート・健康保険証・マイナンバーカード）のコピーをご提出ください。（死亡診断書を除く）
書式はこちらからダウンロードしてご利用ください。
〒121-0813
東京都足立区竹の塚4-1-12
苑田第一病院「診断書類等受付窓口」
窓口にてお受取の方は、窓口で現金にてお支払いいただき、お受取ください。
※苑田第一病院への依頼のみご利用可能です。
申込書・申込用チェックリストをダウンロードしていただき、ご記入後ファイルとして添付してください。
※患者さん本人以外の方がお申込になる場合は、同意書及び身分証明書（免許証・パスポート・健康保険証・マイナンバーカード）のコピーをご提出ください。（死亡診断書を除く）
書式はこちらからダウンロードしてご利用ください。
当院からのメールは sonoda1bunsho@sonodakai.or.jp よりご連絡いたします。
送信ボタンをクリック後、自動応答メールが来ることをご確認ください。
お申込時に病院窓口もしくは郵送での受取をお選びいただけます。
書類完成のメールを確認後、苑田第一病院の1階総合受付へお越しください。
郵送料は申込者負担となります。（レターパックプラスは当院で用意します。）
診断書料金と郵送料は先払いになります。メールで通知いたしますので、お支払いください。
書類が完成次第、レターパックプラスで送付いたします。
| 当院診断書 | ¥5,500 |
|---|---|
| 入院証明書（生命保険） | ¥5,500 |
| 自賠診断書 | ¥5,500 |
| 自賠明細書（月1枚・入外別請求） | ¥2,200 |
| 後遺症診断書（症状固定後のみ記載可） | ¥5,500 |
| 障害診断書（測定があるもの） | ¥8,800 |
| 身体障害者診断書（測定料込み） | ¥8,800 |
| 身体障害者診断書（生保） | ¥8,800 |
| 死亡診断書（1通目） | ¥5,500 |
| 死亡診断書（2通目） | 1通目のコピー ¥5,500 |
| 死亡診断書（生命保険書式） | ¥5,500 |
| 治癒証明書 | ¥550 |
| 受診状況等証明書 | ¥5,500 |
| 雇用保険受給資格に係る病状証明書 | ¥550 |
| 成年後見人制度診断書（2枚） | ¥5,500 |
| ストマ用装具使用証明書 | ¥550 |
| 看護（介護）に関する証明書 | ¥550 |
| 金額証明書 | ¥550 |
| 入院・通院証明書 | ¥550 |
| 特定疾患医療費給付申請書 | ¥5,500 |
| 臨床調査個人票 | ¥5,500 |
| 国民・厚生年金診断書 | ¥8,800 |
| 健康診断書 | ¥5,500 |
| おむつ証明書 | ¥550 |
| 当院診断書（英文） | ¥5,500 |
| 傷病手当見舞金 | ¥5,500 |
| 神経学的所見の推移について | ¥5,500 |
| 傷病手当金（保険点数） | 100点 |
| 頚椎捻挫・腰椎捻挫の症状の推移について | ¥5,500 |
| 診療情報提供書（Ⅰ）（保険点数） | 250点又は450点 |
| 診療情報提供書（Ⅱ）（保険点数） | 500点 |
| 訪問看護指示書（保険点数） | 300点 |
| 事故及び診断書の内容照会文章料 | ¥5,500 |
| 面談料（1時間） | ¥5,500 |
| 以降30分ごとに¥5,500 | |
| 画像CD-Rコピー（1枚につき） | ¥550 |
苑田第二病院では、病院窓口でのお申し込みのみお取り扱いしております