入院費用のご請求について
- 月末締めでご請求申し上げます。毎月10日前後に請求書の発行をしております。
- 請求書は1階会計窓口にてお渡ししております。
- 1階の会計窓口にてお支払いください。(その際、請求書をご持参ください。)
入院会計についてのご相談、ご質問等も1階 会計窓口にてお受けいたします。
お支払い方法
現金のみの取り扱いとなっております。ご了承ください。
会計受付時間
- 入院医療費に関するお問い合わせは、医事課入院係が承ります。
- 領収書の再発行はいたしかねます。大切に保管をお願いいたします。
保険外サービス利用料金表(総額表示)
診断書等の発行が必要な場合は「1階 総合受付」にお申し出ください。
差額室料(日額)
入室希望の方は、『特別療養環境室(差額ベッド)入室申込書(承諾書)』に著名・捺印をお願いいたします。
入院時にご用意できない場合は、下記の金額にてご提供いたします。
清潔用品(セット)
バスタオル週3枚、フェイスタオル週6枚、病衣・リハ衣週3着、おしぼりタオル1日3回(追加で使用されても個別料金は発生しません。汚れた時等は、随時交換致しますのでスタッフにお申し出下さい。)
清潔用品(個別)
バスタオル |
220円 |
フェイスタオル |
110円 |
おしぼりタオル |
55円 |
マスク(2枚入り) |
110円 |
病衣 |
220円 |
リハ衣(上衣) |
220円 |
リハ衣(下衣) |
220円 |
つなぎ |
220円 |
おむつ
尿取りパット |
77円 |
夜1枚安心パット |
121円 |
うす型パンツ M・L |
242円 |
うす型パンツ L・LL |
264円 |
スーパーフィットテープ S |
242円 |
スーパーフィットテープ M |
242円 |
スーパーフィットテープ L |
275円 |
スーパーフィットテープ LL以上 |
275円 |
軟便パット |
297円 |
平型(平型オムツ) |
88円 |
その他
ティッシュ |
120円 |
食事エプロン |
440円 |
コップ |
320円 |
水呑 |
310円 |
カミソリ |
143円 |
スリッパ |
310円 |
歯ブラシセット(簡易) |
55円 |
歯磨き粉 |
132円 |
ふきとりぬれタオル |
560円 |
ボディソープ(携帯用) |
190円 |
リンスinシャンプー |
190円 |
電気シェーバー |
1,530円 |
電池(単3)2本入り |
196円 |
電池(単4)2本入り |
296円 |
セラバンド黒 |
495円 |
セラバンド青 |
451円 |
セラバンド緑 |
396円 |
セラバンド赤 |
363円 |
セラバンド黄 |
352円 |
セラバンド白 |
330円 |
テレビ
1日 |
440円 |
イヤホン(破損・紛失等) |
310円 |
[お支払い方法]入院請求書に含まれます。
[貸出品]テレビ本体・リモコン
- テレビ設置時はイヤホンがついております。
- ポータブルテレビの持ち込みは可能です。
- 貸出品の破損・紛失・故障に関しては実費相当額を別途ご請求させていただきます。
書類・面談・その他
診断書 |
5,500円 |
回答書 |
5,500円 |
入院証明書 |
5,500円 |
後遺障害診断書 |
5,500円 |
身体障害者手帳診断書・意見書 |
8,000円 |
年金障害診断書 |
8,800円 |
証明書 |
550円 |
面談料 |
6,050円 |
捜査関係事項照会書 |
11,000円 |
検察庁回答書 |
11,000円 |
国民年金・厚生年金保険診断書 |
8,800円 |
自賠責保険後遺障害診断書 |
5,500円 |
傷害保険後遺障害診断書 |
5,500円 |
回答書 |
5,500円 |
医療照会 |
5,500円 |
主治医診療報告書 |
5,500円 |
重度認定申請書兼診断書 |
5,500円 |
自立支援医療診断書 |
5,500円 |
臨床調査個人票 |
5,500円 |
診断書(精神障害者保健福祉手帳用)第4号様式(第3条関係) |
5,500円 |
診断書(東京都公安委員会提出用) |
5,500円 |
神経系統の障害に関する医学的意見 |
5,500円 |
地方公務員災害補償基金東京支部 診断書(認定請求用) |
5,500円 |
母子健康管理指導事項連絡カード |
5,500円 |
労働者災害補償保険診断書(年金通知様式第4号) |
4,400円 |
労働者災害補償保険診断書(障害補償給付支給請求書第10号) |
4,400円 |
公害主治医診断報告書 |
4,070円 |
結核定期病状調査報告書 |
3,300円 |
自賠責明細書 |
2,200円 |
受診状況等証明書 |
550円 |
通院日等確認書 |
550円 |
診察券 1枚 (紛失・破損等時) |
110円 |
切手代金63円 |
63円 |
切手代金84円 |
84円 |
切手代金94円 |
94円 |
切手代金120円 |
120円 |
切手代金140円 |
140円 |
開示・謄本
開示請求書については、別紙にて対応させていただきます。
詳細は、病棟クラーク又は1階受付までお声掛けください。
診療録コピー(1ページ) |
44円 |
レントゲンコピー(CD-R) |
550円 |
レントゲンコピー(B4サイズ) |
770円 |
レントゲンコピー(半切サイズ) |
990円 |
死後処置
エンゼル処置 |
11,000円 |
ゆかた |
3,300円 |
内科
患者様より別途希望があった場合のみ販売しております。
名称 |
徴収単位 |
金額 |
備考 |
血糖測定器(メディセーフフィット) |
1台 |
11,000円 |
|
穿刺具(メディセーフファインタッチII) |
1本 |
2,200円 |
|
穿刺針(メディセーフファインタッチ専用) 1箱30本入り |
1箱 |
330円 |
|
測定用チップ(メディセーフフィットチップ) 1箱30個入り |
1箱 |
2,200円 |
|
大腸内視鏡検査前食品(ダルムスペースリッチIII) 1箱3食入り |
1箱 |
1,620円(軽減税率) |
|
濃厚流動食(ペプタメンスタンダード) |
1パック |
335円(軽減税率) |
消化態栄養剤 |
濃厚流動食(ハイネイーゲル) |
1パック |
327円(軽減税率) |
下痢嘔吐対応用 |
濃厚流動食(メイバランス1.0) |
1パック |
177円(軽減税率) |
一般的栄養剤 |
濃厚流動食(メイフロー) |
1パック |
194円(軽減税率) |
トロミ状栄養剤 |
濃厚流動食(YHフローレ) |
1パック |
233円(軽減税率) |
乳酸菌発酵成分配合 |
濃厚流動食(インスロー) |
1パック |
324円(軽減税率) |
糖尿病用 |
濃厚流動食(リーナレンMP) |
1パック |
157円(軽減税率) |
腎臓病用 |
濃厚流動食(アイソカルプラスEX) |
1パック |
244円(軽減税率) |
高カロリー栄養剤 |
ブイクレスCP10ゼリー |
1個 |
173円(軽減税率) |
褥瘡用 |
整形外科
患者様より別途希望があった場合のみ販売しております。
名称 |
徴収単位 |
金額 |
トレーニングバンド |
セラバンド黒 |
1m |
495円 |
セラバンド青 |
1m |
451円 |
セラバンド緑 |
1m |
396円 |
セラバンド赤 |
1m |
363円 |
セラバンド黄 |
1m |
352円 |
セラバンド白 |
1m |
330円 |
伸展位膝関節固定帯 |
ニーブレスショート |
1個 |
7,700円 |
ニーブレスストロング |
1個 |
7,700円 |
膝医療用サポーター ソフトブル (サイズフリー) |
1枚 |
605円 |
足関節固定帯 ソフラウルファー |
1個 |
1,430円 |
手関節固定帯 ソフラウルファーCM |
1個 |
2,420円 |
肘関節固定帯 テニスエルボーサポーター |
1個 |
1,320円 |
鎖骨固定帯 |
クラビクルバンドS(8歳〜12歳用) |
1個 |
3,850円 |
クラビクルバンドM(13歳〜16歳用) |
1個 |
4,400円 |
クラビクルバンドL(成人用) |
1個 |
4,950円 |
腰部固定帯 サクロライトDX |
1個 |
1,870円 |
胸部固定帯 |
バストバンド・エース(S) |
1個 |
1,540円 |
バストバンド・エース(M) |
1個 |
1,650円 |
バストバンド・エース(L) |
1個 |
1,760円 |
バストバンド・エース(LL) |
1個 |
1,870円 |
バストバンド・エース(3L) |
1個 |
1,980円 |
頸部固定帯 |
ポリネックハード |
1個 |
4,400円 |
ポリネックソフト |
1個 |
4,400円 |
ギプス用シューズカバー キャストシュー |
1個 |
2,750円 |
弾性ストッキング |
アンシルク2ストッキング片足(膝下) |
1足 |
2,420円 |
アンシルク2ハイソックス両足(膝下) |
1組 |
3,630円 |
アンシルク2ストッキング両足(大腿まで) |
1組 |
4,180円 |
三角巾 |
1枚 |
440円 |
松葉杖 |
1本 |
8,668円 |